はっぴーママタクシー事前登録フォーム はっぴーママタクシー登録申込フォーム 登録申込フォーム（GPSカードをお持ちのお客様）▶︎新規登録の方はこちら お申込者様の情報 必須お名前 必須メールアドレス 必須確認のためもう一度 必須電話番号 携帯番号 ※陣痛時は上記いづれかの電話番号からお電話下さい。よりスムーズな受付が可能となります。 必須GPSカード会員番号 出産予定病院の情報です 必須出産予定病院 必須郵便番号 必須ご住所 都道府県 【選択して下さい】 北海道 青森県 岩手県 秋田県 宮城県 山形県 福島県 栃木県 群馬県 茨城県 埼玉県 東京都 千葉県 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 静岡県 岐阜県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 福岡県 佐賀県 長崎県 大分県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村 丁目番地 必須病院の電話番号 出産予定日 ご要望 その他の情報 ご利用について ☆ご登録いただいた電話番号からお電話ください。または、GPS会員番号をお知らせ願います。 ☆非通知設定をされている方にご案内です。電話番号の前に「186」を押しておかけ下さい。 ☆陣痛時はバスタオル・防水シート等を当社で準備してお迎えにあがります。 注意事項 ①はっぴーママタクシーは、お客様に迅速にかつ安全にご指定の病院までご乗車いただく輸送サービスです。道路状況や天候により車両の到着が遅延する場合、又は配車ができない場合もございます。また運転士は特別な資格を取得しておりません。不測の事態でも医療行為はできませんのでご了承下さい。 ②はっぴーママタクシーの運行につきましては、通常のタクシーと同等の責任（交通事故等、運行により生じたお客様損害）以外、また周産期特有のリスクが顕在化しても当社は一切の責任を負いかねますのでご了承下さい。 必須送信確認 上記内容に同意であればチェックを入れてください 個人情報の利用目的 ご入力いただいた個人情報は、当社による「GPS会員カード」及び「はっぴーママタクシー」サービスのサポートに関する業務にのみ利用させていただきます。 ☞ 個人情報について リセット 送信する
